Le retraitement endodontique
La sélection du cas avant d’entreprendre un retraitement endodontique est une étape tout aussi importante que la technique de retraitement.
La décision repose sur l’évaluation de la faisabilité du retraitement, c’est-à-dire sur l’évaluation et l’anticipation de tous les obstacles présents ou potentiels consécutifs à l’ancien traitement et à la restauration de la dent
Def du retraitement
Le retraitement endodontique consiste à éliminer de la dent tous les matériaux d’obturation canalaire et à refaire le nettoyage, la mise en forme et l’obturation des canaux.
Le retraitement est fait lorsque le traitement initial apparaît inadéquat ou a échoué, ou lorsque le réseau canalaire a été contaminé par une exposition prolongée à l’environnement intra-oral. (Définition de l’American Association of Endodontics Glossary – Contemporary terminology for Endodontics Fifthedition 1994).
Quelques chiffres
Le taux de réussite des traitements endodontiques varie suivant les auteurs ; il est proche de90%.
La reprise de traitements endodontiques représente 75 à 80 % des actes endodontiques effectués au cabinet dentaire.
Le taux de réussite des reprises de traitements endodontiques est moins élevé et dépend de la présence d’une lésion péri apicale ou non, mais serait, d’après MATCHOU, bien plus élevé que les 70 % classiquement rapportés dans la littérature. (VAN NIEUWENHUYSEN, 62) (MACHTOU, 40 et 42).
Objectif du RTE
L’objectif du retraitement endodontique est le même que celui du traitement endodontique initial
supprimer tout foyer infectieux potentiel ou déclaré et prévenir les récidives par une obturation hermétique du réseau canalaire, répondant aux règles de bonne pratique établies pour le traitement endodontique initial.
Le retraitement doit plus particulièrement viser éliminer les microorganismes qui ont résisté au précédent traitement ou qui ont ultérieurement colonisé l’endodonte de la dent.
Une désinfection aussi parfaite que possible, obtenue par une préparation sérieuse du canal,aura pour effet d’éliminer la réaction inflammatoire due à la présence de germes et de toxines dans le canal. Une fois l’inflammation disparue, les mécanismes de défense de l’organisme assureront la réparation tissulaire (LAURICHESSE, 34).
Indication du RTE
1 – Le RTE est indiqué lorsqu’une pathologie péri-apicale ou péri-radiculaire d’origine endodontique est diagnostiquée et met en cause une dent ou racine dont le réseau canalaire a déjà été obturé.
2 – En l’absence de toute pathologie, lorsque le renouvellement d’une obturation coronaire ou lorsqu’une reconstitution prothétique est envisagée, le RTE est indiqué seulement si la qualité de l’obturation est insuffisante.
3 – La défaillance et/ou le vieillissement d’une restauration coronaire devenue non hermétique peuvent compromettre le succès d’un traitement endodontique sous-jacent et contraindre au RTE.
En dehors de l’urgence, le RTE s’intègre dans un plan de traitement global adapté aux besoins et à la demande de chaque patient.
Le RTE n’est indiqué que si la dent peut être ensuite restaurée ou reconstituée de manière durable. L’état général et l’âge du patient peuvent contre-indiquer un RTE, considéré comme plus complexe, plus contraignant et plus aléatoire qu’un TE.
Contre indication du RTE
Elles sont celles de l’endodontie classique
Ø Support parodontal insuffisant après évaluation des possibilités de guérison (poches profondes, dents très mobiles…)
Ø Fracture verticale ou fêlure
ØDent trop délabrée et sans position stratégique
ØOuverture buccale ne permettant pas un accès instrumental suffisant
Les Contre-indication médicale
Les recommandations de la cinquième conférence de consensus en thérapeutique infectieuse sur la prophylaxie de l’endocardite infectieuse concernent le RTE ; elles sont rappelées ci-dessous:
- "Chez les patients à haut risque d’endocardite infectieuse, les pulpopathies, les parodontopathies et les traumatismes nécessitent l’extraction. Lesprothèses sur dents à dépulper, les implants et la chirurgie parodontale sont formellement déconseillés".
- "Lors de la préparation à une chirurgie de remplacement valvulaire, les malades rentrent dans la catégorie à haut risque d’endocardite infectieuse; seules seront conservées les dents pulpées ou présentant un traitement endodontique parfait, sans élargissement desmodontal, remontant à plus d’un an,et au parodonte intact. Toutes les autres dents dépulpées dont le traitement endodontique est incomplet, les dents dont le support parodontal est pathologique, les racines et apex persistants seront extraits aumoins quinze jours avant l’intervention cardiaque".
Les échecs des interventions endodontiques et leurs complications
Les complications des interventions endodontiques constituent en effet des « échecs », l’aggravation de l’état pathologique pour le quel l’intervention endodontique a été pratiquée et l’apparition d’un nouvel cas pathologique dans un site voisin ou éloigné.
Nous citerons à titre d’exemple la pulpite chronique sous-jacente à la plaie dentinaire coiffée devenant une pulpite aiguë et le traitement d’une pulpite donnant naissance à une desmodontite.
Il existe d’autres échecs qui proviennent d’erreurs ou de fautes dans les techniques opératoires.
Il convient de rechercher les causes de ces divers échecs opératoires et de voire si l’on peut les éviter ; puisqu’ils sont iatrogènes.
ØUne autre variété d’échec réside dans la récidive. Le traitement ne permet pas d’obtenir la guérison définitive et la pathologie recommence, sans qu’il y nécessairement une aggravation clinique notoire…par exemple ; la reconstitution de la dent est mal réalisée et la carie reprend, une nouvelle crise de pulpite réapparaît, etc.
Echecs liés à des erreurs de diagnostic
-L’échec du traitement repose sur une double erreur de diagnostic et d’indication thérapeutique. Est-ce que cette erreur est excusable, est-ce qu’elle est à la limite de la faute ?
L’incertitude est le fait de l’endodontie ; il faut beaucoup de prudence.
Comme son nom l’indique, l’endodontie se situe « en dedans ». Elle est invisible : à l’intérieur de la dent pour la pulpe, à l’intérieur de l’os pour le desmodonte.
La clinique fait seulement apparaître un ou deux signes qui permettent le diagnostic de l’inflammation mais n’apporte aucun élément sûr pour affirmer l’état pathologique exact du tissu, surtout pour la pulpe. Et puis on sait que les lésions sont hybrides entre le chronique et l’aigu, et même la nécrose. Aussi quand on cherche à obtenir la guérison par la réversibilité des phénomènes inflammatoires le praticien, n’est en possession que d’éléments incertains.
Il n’a comme seul recours la pratique des pansements d’attente et puis la surveillance de l’évolution.
La radiographie apporte bien quelques renseignements sur des modifications au niveau du minéral, en plus ou en moins, mais ne peut apporter que des éléments complémentaires pour conforter le diagnostic.
Les risques d’erreurs sont nombreux : peut-on précisément délimiter le passage de la dentine affectée à la dentine infectée ? Peut-on être absolument certain de la pénétration d’un canal ? De la qualité d’une obturation canalaire ?des matériaux destinés à cette obturation ? Des réactions biologiques des tissus malades ?etc.
Dans ces conditions, il est prudent de ne faire que du provisoire. Ne jamais reconstituer définitivement une dent avant que le début de la cicatrisation n’ait eu lieu ; bien entendu, jamais le jour de la taille d’une cavité, jamais quelques jours après la pose d’un pansement dentinaire ou d’une obturation canalaire.
Mieux savoir attendre et au besoin rattraper une mauvaise évolution que de tout recommencer après un échec cuisant.
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